Tweet
Trào ngược dạ dày thực quản và những hậu quả
Trào ngược dạ dày thực quản (gastro esophageal reflux disease: GEARD) là một trạng thái bệnh lý đã được biết hơn 3 thập kỷ nay, bệnh gặp nhiều ở các nước Âu, Mỹ và một số nước Đông Nam Á; chúng ta chưa có những số liệu thống kê chính xác về vấn đề này nhưng các thầy thuốc nội soi tiêu hóa cũng đã phát hiện ở các bệnh nhân đến nội soi các phiền phức ở ống tiêu hóa trên.
Tại sao dịch dạ dày (dịch vị) lại trào ngược lên thực quản?
Bình thường, ống tiêu hóa có những nhu động xuôi chiều để đẩy thức ăn xuống đoạn dưới, có nghĩa từ thực quản xuống dạ dày, rồi ruột non và đại tràng. Các nhu động này chịu tác động của 3 hệ thần kinh: thần kinh trung ương, thần kinh thực vật (giao cảm và phó giao cảm) và hệ thần kinh nội tại. Ở một vài đoạn có những cơ tròn đóng mở nhịp nhàng với các nhu động đó để thức ăn đi qua như: Cơ tròn thực quản dưới (giữa thực quản và tâm vị), cơ tròn môn vị (giữa dạ dày và hành tá tràng), van Baulim (giữa ruột non và đại tràng), cơ tròn hậu môn (ở tận cùng ống tiêu hóa).
Đối với thực quản dạ dày, bình thường vẫn có ít dịch vị được đẩy lên thực quản (sau ăn, khi nằm...) nhưng số lượng rất ít không đáng kể và chỉ thoáng qua vì nhu động thực quản đáp ứng ngay để tống trở lại dạ dày. Chất toan của số ít dịch vị này cũng không gây bệnh tích ở niêm mạc thực quản vì quá ít, thoáng qua và cũng bị bất hoạt bởi các yếu tố bảo vệ thực quản.
Dịch vị trào ngược nhiều lên thực quản trong các tình huống sau đây:
- Nhu động thực quản quá yếu (do cơ chế thần kinh hoặc do bệnh lý nội tại của thực quản) không đủ sức tống trở lại số dịch vị trào ngược đó.
- Tăng áp lực trong dạ dày và ứ đọng thức ăn, thường xảy ra khi nhu động dạ dày quá yếu hoặc khi môn vị bị hẹp, xơ cứng, không mở đầy đủ để thức ăn xuống ruột non trong các trường hợp loét xơ chai tiền môn vị, hành tá tràng, hoặc ung thư hang vị, tiền môn vị.
- Tăng áp lực trong ổ bụng (ở người có thai, người bị cổ trướng căng to, ở người béo).
- Cơ tròn thực quản dưới kém trương lực không đóng khít hoặc có sự bất thường trong cấu trúc các tổ chức xung quanh tâm vị, đặc biệt khi có khuyết tật của lỗ cơ hoành (nơi thực quản chui qua từ lồng ngực xuống ổ bụng để nối tiếp với dạ dày) gọi là “thoát vị cơ hoành”.
Khi dịch vị trào nhiều sẽ gây ra hậu quả gì?
Bình thường, niêm mạc thực quản được bảo vệ chống lại chất toan dịch vị nhờ 3 cơ chế:
- Nhu động thực quản tống dịch vị trở lại dạ dày như trên đã nói.
- Trung hòa chất toan dịch vị bởi nước bọt nuốt xuống có tính chất kiềm mạnh.
- Lớp nhầy niêm mạc và hàng rào biểu mô có tế bào nhầy tiết bicarbonate có khả năng loại trừ số acid đã vượt qua.
Khi dịch vị trào lên quá nhiều, vượt các khả năng chống đỡ nói trên sẽ gây bệnh tích ở niêm mạc thực quản, thông thường nhất ở 1/3 dưới; có khi lên cả đoạn trên, từ viêm đỏ phù nề đến loét trợt niêm mạc, hẹp lòng thực quản và biến đổi cấu trúc niêm mạc có dị sản ruột và loạn sản (thực quản charrett) tiền thân của ung thư thực quản. Bệnh cảnh thường gặp là:
Ở mức độ nhẹ (chỉ có trào ngược dịch vị chưa gây bệnh tích thực quản), có 2 biểu hiện chính: Nóng rát sau xương ức và ợ chua. Có thể bệnh nhân có cảm giác nghẹn sau xương ức nhưng uống nước và nuốt thức ăn vẫn thông suốt dễ dàng, không vướng mắc.
Cứ để tiến triển không điều trị, các biểu hiện nói trên sẽ gia tăng, không những chỉ nóng rát sau xương ức mà cả nóng rát họng hầu (thường được chuyên khoa tai mũi họng phát hiện) làm cho bệnh nhân ho, khó thở và có thể viêm phù phế quản do dịch vị hít vào.
Ở mức độ nặng hơn, khi có viêm nhiễm, nhất là khi có loét trợt, bệnh nhân có thể nuốt đau và cả khó nuốt khi lòng thực quản bị hẹp, khi niêm mạc thực quản mang cấu trúc Barrett.
Chẩn đoán xác định?
Việc xác định bệnh khi chưa có bệnh tích còn nhiều khó khăn vì chủ yếu dựa vào sự “theo dõi pH thực quản 24 giờ” (ambulatory 24 giờ pH monitoring) nhưng ở nước ta chưa được thực hiện kể cả ở các bệnh viện lớn.
Nội soi ống tiêu hóa trên đóng một vai trò quan trọng xác định chứng bệnh này: Khi phát hiện viêm, trợt hoặc loét thực quản ở bệnh nhân trong bệnh sử có 2 biểu hiện cơ năng là nóng rát sau xương ức và ợ chua, chẩn đoán gần như được khẳng định. Nội soi sinh thiết một số mảnh ở các vùng bệnh lý đó có thể phát hiện các biến đổi cấu trúc của thực quản, để có biện pháp theo dõi, phòng ngừa sự tiến triển đến ung thư. Không những thế nội soi còn có thể phát hiện các nguyên nhân thực thể tạo điều kiện cho trào ngược dịch vị như thoát vị cơ hoành để có biện pháp can thiệp ngoại khoa thích hợp.
Hạn chế chứng trào ngược dịch vị thế nào?
Những biểu hiện trên của bệnh cho ta thấy, đối với một người mắc chứng trào ngược dịch vị, nhất là khi đã có biểu hiện bệnh tích thực quản dù mới chỉ là viêm, cũng cần chú ý những yêu cầu sau:
Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc thực quản: Chủ yếu tăng cường nhu động để tống dịch vị trở lại dạ dày, có thể dùng các thuốc kích thích nhu động như: motilium, metoclopramido... Có thể dùng sucrafate vì khi tiếp xúc với dịch vị toan, sucrafate sẽ tạo thành một màng bao phủ lên niêm mạc, vết trợt hoặc vết loét để bảo vệ chất chống toan dịch vị.
Hạn chế yếu tố tấn công niêm mạc thực quản bằng các thuốc ức chế tiết toan như famotidine, omeprazol, pantoprazol.
Hạn chế các yếu tố thuận lợi cho việc trào ngược dịch vị lên thực quản chủ yếu bằng chế độ sinh hoạt, như không ăn các chất béo và các chất khó tiêu, nhất là vào bữa tối; không ăn gì thêm sau 20 giờ; không nằm ngay sau khi ăn và ngủ gối cao đầu, kê đầu giường cao hơn một chút để nằm hơi dốc; tránh béo phì. Trong trường hợp có rối loạn cấu trúc tâm vị có thoát vị cơ hoành hoặc hẹp môn vị cần đi thăm khám để bác sĩ quyết định can thiệp bằng nội soi hay phẫu thuật.
Gs. Nguyễn Xuân Huyên
Tại sao dịch dạ dày (dịch vị) lại trào ngược lên thực quản?
Bình thường, ống tiêu hóa có những nhu động xuôi chiều để đẩy thức ăn xuống đoạn dưới, có nghĩa từ thực quản xuống dạ dày, rồi ruột non và đại tràng. Các nhu động này chịu tác động của 3 hệ thần kinh: thần kinh trung ương, thần kinh thực vật (giao cảm và phó giao cảm) và hệ thần kinh nội tại. Ở một vài đoạn có những cơ tròn đóng mở nhịp nhàng với các nhu động đó để thức ăn đi qua như: Cơ tròn thực quản dưới (giữa thực quản và tâm vị), cơ tròn môn vị (giữa dạ dày và hành tá tràng), van Baulim (giữa ruột non và đại tràng), cơ tròn hậu môn (ở tận cùng ống tiêu hóa).
Đối với thực quản dạ dày, bình thường vẫn có ít dịch vị được đẩy lên thực quản (sau ăn, khi nằm...) nhưng số lượng rất ít không đáng kể và chỉ thoáng qua vì nhu động thực quản đáp ứng ngay để tống trở lại dạ dày. Chất toan của số ít dịch vị này cũng không gây bệnh tích ở niêm mạc thực quản vì quá ít, thoáng qua và cũng bị bất hoạt bởi các yếu tố bảo vệ thực quản.
Dịch vị trào ngược nhiều lên thực quản trong các tình huống sau đây:
- Nhu động thực quản quá yếu (do cơ chế thần kinh hoặc do bệnh lý nội tại của thực quản) không đủ sức tống trở lại số dịch vị trào ngược đó.
- Tăng áp lực trong dạ dày và ứ đọng thức ăn, thường xảy ra khi nhu động dạ dày quá yếu hoặc khi môn vị bị hẹp, xơ cứng, không mở đầy đủ để thức ăn xuống ruột non trong các trường hợp loét xơ chai tiền môn vị, hành tá tràng, hoặc ung thư hang vị, tiền môn vị.
- Tăng áp lực trong ổ bụng (ở người có thai, người bị cổ trướng căng to, ở người béo).
- Cơ tròn thực quản dưới kém trương lực không đóng khít hoặc có sự bất thường trong cấu trúc các tổ chức xung quanh tâm vị, đặc biệt khi có khuyết tật của lỗ cơ hoành (nơi thực quản chui qua từ lồng ngực xuống ổ bụng để nối tiếp với dạ dày) gọi là “thoát vị cơ hoành”.
Khi dịch vị trào nhiều sẽ gây ra hậu quả gì?
Bình thường, niêm mạc thực quản được bảo vệ chống lại chất toan dịch vị nhờ 3 cơ chế:
- Nhu động thực quản tống dịch vị trở lại dạ dày như trên đã nói.
- Trung hòa chất toan dịch vị bởi nước bọt nuốt xuống có tính chất kiềm mạnh.
- Lớp nhầy niêm mạc và hàng rào biểu mô có tế bào nhầy tiết bicarbonate có khả năng loại trừ số acid đã vượt qua.
Khi dịch vị trào lên quá nhiều, vượt các khả năng chống đỡ nói trên sẽ gây bệnh tích ở niêm mạc thực quản, thông thường nhất ở 1/3 dưới; có khi lên cả đoạn trên, từ viêm đỏ phù nề đến loét trợt niêm mạc, hẹp lòng thực quản và biến đổi cấu trúc niêm mạc có dị sản ruột và loạn sản (thực quản charrett) tiền thân của ung thư thực quản. Bệnh cảnh thường gặp là:
Ở mức độ nhẹ (chỉ có trào ngược dịch vị chưa gây bệnh tích thực quản), có 2 biểu hiện chính: Nóng rát sau xương ức và ợ chua. Có thể bệnh nhân có cảm giác nghẹn sau xương ức nhưng uống nước và nuốt thức ăn vẫn thông suốt dễ dàng, không vướng mắc.
Cứ để tiến triển không điều trị, các biểu hiện nói trên sẽ gia tăng, không những chỉ nóng rát sau xương ức mà cả nóng rát họng hầu (thường được chuyên khoa tai mũi họng phát hiện) làm cho bệnh nhân ho, khó thở và có thể viêm phù phế quản do dịch vị hít vào.
Ở mức độ nặng hơn, khi có viêm nhiễm, nhất là khi có loét trợt, bệnh nhân có thể nuốt đau và cả khó nuốt khi lòng thực quản bị hẹp, khi niêm mạc thực quản mang cấu trúc Barrett.
Chẩn đoán xác định?
Việc xác định bệnh khi chưa có bệnh tích còn nhiều khó khăn vì chủ yếu dựa vào sự “theo dõi pH thực quản 24 giờ” (ambulatory 24 giờ pH monitoring) nhưng ở nước ta chưa được thực hiện kể cả ở các bệnh viện lớn.
Nội soi ống tiêu hóa trên đóng một vai trò quan trọng xác định chứng bệnh này: Khi phát hiện viêm, trợt hoặc loét thực quản ở bệnh nhân trong bệnh sử có 2 biểu hiện cơ năng là nóng rát sau xương ức và ợ chua, chẩn đoán gần như được khẳng định. Nội soi sinh thiết một số mảnh ở các vùng bệnh lý đó có thể phát hiện các biến đổi cấu trúc của thực quản, để có biện pháp theo dõi, phòng ngừa sự tiến triển đến ung thư. Không những thế nội soi còn có thể phát hiện các nguyên nhân thực thể tạo điều kiện cho trào ngược dịch vị như thoát vị cơ hoành để có biện pháp can thiệp ngoại khoa thích hợp.
Hạn chế chứng trào ngược dịch vị thế nào?
Những biểu hiện trên của bệnh cho ta thấy, đối với một người mắc chứng trào ngược dịch vị, nhất là khi đã có biểu hiện bệnh tích thực quản dù mới chỉ là viêm, cũng cần chú ý những yêu cầu sau:
Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc thực quản: Chủ yếu tăng cường nhu động để tống dịch vị trở lại dạ dày, có thể dùng các thuốc kích thích nhu động như: motilium, metoclopramido... Có thể dùng sucrafate vì khi tiếp xúc với dịch vị toan, sucrafate sẽ tạo thành một màng bao phủ lên niêm mạc, vết trợt hoặc vết loét để bảo vệ chất chống toan dịch vị.
Hạn chế yếu tố tấn công niêm mạc thực quản bằng các thuốc ức chế tiết toan như famotidine, omeprazol, pantoprazol.
Hạn chế các yếu tố thuận lợi cho việc trào ngược dịch vị lên thực quản chủ yếu bằng chế độ sinh hoạt, như không ăn các chất béo và các chất khó tiêu, nhất là vào bữa tối; không ăn gì thêm sau 20 giờ; không nằm ngay sau khi ăn và ngủ gối cao đầu, kê đầu giường cao hơn một chút để nằm hơi dốc; tránh béo phì. Trong trường hợp có rối loạn cấu trúc tâm vị có thoát vị cơ hoành hoặc hẹp môn vị cần đi thăm khám để bác sĩ quyết định can thiệp bằng nội soi hay phẫu thuật.
Gs. Nguyễn Xuân Huyên
and 