Tweet
Viêm gan C (Phần 3)
Vai trò của xét nghiệm RNA-HCV định lượng là gì?
Nên chú ý rằng xét nghiệm định lượng đơn thuần lượng virus trong máu không tương ứng với độ nặng của viêm gan siêu vi C. Ngoài ra, lượng virus dao động ở những người nhiễm, mặc dù sự khác biệt này ít có ý nghĩa, nghĩa là dưới 10 lần khác nhau. Vì vậy, không có một giá trị thực tế nào định lượng virus ở bệnh nhân không theo điều trị.
Tuy nhiên, RNA-PCR định lượng là rất đúng ở bệnh nhân đang được điều trị kháng virus hay những người được giám sát suốt thời gian điều trị. Ví dụ, ở bệnh nhân có lượng RNA-HCV ban đầu >2 triệu bản sao/ml (>800,000IU/ml) có thể có đáp ứng duy trì đối với interferon đơn thuần thông thường hay với interferon kết hợp và liệu pháp ribavirin. Hơn nữa, bệnh nhân có ít hơn 20 lần lượng virus sau 12 tuần điều trị interferon biển đổi thì cũng không thể có đáp ứng duy trì.
Xét nghiệm nào nhận diện genotype virus ?
Kỹ thuật PCR của acid nucleic ứng dụng để xác nhận genotype HCV. Vài trường hợp đặc biệt, mục đích xác định genotype là để định liệu thời gian điều trị kháng virus. Vì vậy, bệnh nhân với genotype 2 hay 3 có thể được điều trị 6 tháng với liệu pháp kết hợp Rebetron (xem điều trị HCV ở dưới thay vì điều trị 12 tháng dành cho bệnh nhân nhiễm genotype 1). Hơn nữa, bệnh nhân nhiễm genotype 2 hay 3 có thể đáp ứng với liệu pháp interferon hơn là những người nhiễm genotype 1. Vì vậy, hiểu biết về genotype có thể có ích trong việc tiên lượng khả năng đáp ứng thuận lợi đối với liệu pháp interferon.
Vai trò của sinh thiết gan trong quản lý viêm gan siêu vi C ?
Nhiều cuộc thảo luận đã tập trung vào vai trò của sinh thiết gan trong việc quản lý bệnh nhân viêm gan siêu vi C. Nhiều chuyên gia về gan nhận thấy rằng, sinh thiết gan là một phần quản lý của bất cứ bệnh nhân viêm gan siêu vi C nào. Một mặt, bệnh nhân có sẵn bệnh gan nền mà không có triệu chứng, thăm khám và xét nghiệm nào bất thường. Mặt khác, sinh thiết gan cung cấp những thông tin quan trọng về độ nặng, và từ đó giúp tiên lượng được bệnh gan.
Một vài nhà giải phẫu bệnh sử dụng chỉ số hoạt động mô Knodell (HAI), là một chỉ số hỗn hợp kết hợp 4 đặc tính khác nhau của sinh thiết gan. Với HAI, sinh thiết gan bình thường được 0 điểm, trong khi sinh thiết cho thấy xơ gan với viêm gan đang hoạt động thì đến 22 điểm. Tuy nhiên, hầu hết các nhà giải phẫu bệnh (chuyên gia nghiên cứu về mô) ngày nay dùng hệ thống mới hơn. Hệ thống này bao gồm nguyên nhân của viêm gan, độ lớn của sẹo (hoá sợi) theo thang điểm từ 0 (không hoá sợi) đến 4 (xơ hoá), và tình trạng viêm (tế bào lympho gây nên tổn thương tế bào gan) theo thang điểm 0-4.
Nghiên cứu gần đây cho rằng sinh thiết ngay từ đầu có thể tiên đoán được khả năng tiến đến xơ gan trong vòng 10 năm. Không có gì ngạc nhiên khi bệnh nhân với tổn thương viêm và hoá sợi trung bình có khả năng tiến đến xơ gan nhiều hơn người không có hoá sợi và tổn thương viêm tối thiểu. Ngoài ra, với mong muốn điều trị, bệnh nhân có xơ gan ít, có thể đáp ứng với liệu pháp interferon đơn thuần thông thường hơn là người không có xơ gan. Do đó, những thông tin lấy từ sinh thiết gan có thể giúp bệnh nhân và bác sĩ cân nhắc giữa nguy cơ và thuận lợi của liệu pháp kháng virus.
Mặt khác, có những chuyên gia khác về gan không chủ trương sinh thiết gan. Họ đưa ra trong số những lý do khác, có chi phí của sinh thiết với lợi ích của nó. Sinh thiết gan thường ít làm, hơn nữa cũng mắc tiền, cho nên nhiều bệnh nhân thích hợp với điều trị kháng virus có thể cân nhắc liệu pháp này mà không cần sinh thiết gan.
Ai nên được điều trị kháng HCV ?
Bất kỳ ai nhiễm viêm gan siêu vi C mạn tính đều là ứng cử viên của liệu pháp kháng virus. Tuy nhiên, với những hiểu biết của chúng ta về nguồn gốc tự nhiên của viêm gan siêu vi C mạn tính, và hiệu quả cũng như tác dụng phụ của liệu pháp kháng virus hiện nay. Hội nghị phát triển thống nhất NIH khuyến cáo điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ cao tiến đến xơ gan. Ví dụ như những người có tất cả các đặc điểm sau đây :
ALT tăng hằng định.
Có thể tìm thấy RNA-HCV.
Bằng chứng của hoá sợi trên sinh thiết gan.
Bằng chứng của tổn thương viêm vừa phải và tế bào gan (hoại tử) trên sinh thiết.
Điều này không rõ nếu bệnh nhân có một vài nhưng không có tất cả các tiêu chuẩn này nên được điều trị không.
Do đó, NIH thống nhất chủ trương rằng, bệnh nhân không phù hợp với tất cả tiêu chuẩn đưa ra được điều trị trong một chế độ nghiên cứu. Những nhà cố vấn báo cho những người tham gia nghiên cứu, để tin tức có thể lấy được từ kinh nghiệm điều trị những bệnh nhân này. Ví dụ những bệnh nhân có :
Xét nghiệm gan bình thường cố định và viêm nhẹ trên sinh thiết gan.
Xơ gan còn bù (không có dấu hiệu suy gan như vàng da, bụng báng, bệnh não, hay xuất huyết).
Dưới 18 hay trên 65 tuổi.
Người đồng nhiễm HIV.
Bệnh nhân xơ gan mất bù (dấu hiệu suy gan mạn) chỉ nên được điều trị trong chế độ nghiên cứu. Ngoài ra, họ nên được theo dõi sát, tốt nhất là được ghép gan.
Những người không nên điều trị với liệu pháp kháng virus bao gồm những người đang dùng thuốc lậu hay rượu, đang bị trầm cảm, tế bào máu thấp, bệnh tuyến giáp không điều trị, bệnh tự miễn, và những bệnh lý nghiêm trọng khác (ví dụ bệnh tim có triệu chứng, cao huyết áp không kiểm soát, hay đái tháo đường), đang có thai, hay đang nhận cơ quan ghép đặc (ví dụ thận).
Về cơ bản, việc quyết định đối với điều trị kháng virus ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C nên được thực hiện với cân nhắc cẩn thận về nguy cơ và lợi ích.
Mục đích điều trị HCV là gì ?
Mục đích sau cùng của điều trị kháng virus là loại bỏ virus, cải thiện và bình thường hoá xét nghiệm về gan và mô học, ngăn ngừa tiến triển đến xơ gan và ung thư gan, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.
Hiện nay, phép đo phù hợp duy nhất để đánh giá lợi ích điều trị là đáp ứng virus học đối với điều trị được đo bằng RT-PCR hay TMA. Ngoài ra, như đã chỉ dẫn ở trên, chỉ có đáp ứng duy trì là có khả năng đạt được mục đích cuối cùng. Như đã lưu ý, đáp ứng điều trị được định nghĩa là không thể tìm thấy RNA HCV 6 tháng sau khi hoàn chỉnh đợt điều trị kháng virus. Hầu hết bệnh nhân có đáp ứng duy trì vẫn còn giảm tiếp một cách mập mờ.
Nhiều người không đáp ứng (đối với virus) vẫn có thể có đáp ứng hoá sinh (ví dụ ALT bình thường), có hoặc không có biểu hiện triệu chứng. Nhưng một đáp ứng sinh hoá (và triệu chứng ) thì không đủ để cho biết hay tiên đoán kết quả có thuận lợi. Tuy vậy, ngay ở những người có đáp ứng trở lại hay không đáp ứng, cải thiện tổn thương và sẹo ở gan đôi khi có thể nhận thấy sau điều trị interferon. Tuy nhiên, một cách tự nhiên, sự cải thiện ở những bệnh nhân này không có giá trị như ở những người có đáp ứng duy trì. Thật vậy, chỉ khi virus bị tiêu diệt thì hiệu quả điều trị mới có.
Lựa chọn phương pháp điều trị nào cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính chưa được điều trị trước đây ?
Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính chưa được điều trị trước đây bao gồm interferon thông thường (đã lỗi thời), interferon thường kết hợp và ribavirin, interferon biến đổi và interferon biến đổi kết hợp với ribavirin.
Interferon thường đơn độc.
Trong quá khứ, phương pháp điều trị chính của viêm gan siêu vi C mạn tính là interferon alpha. Interferon là một họ protein tự nhiên được sản xuất bởi cơ thể nhằm chống lại virus. Interferon được cung cấp bằng tiêm dưới da, tương tự như của insulin. Khi điều trị với interferon có tiến triển, mức độ đáp ứng duy trì tăng lên đáng kể.
Thật vậy, rất có ích khi xem lại tiến triển của điều trị interferon. Cho đến ngày nay, 3 loại interferon alpha được chấp nhận bởi FDA :interferon alpha 2b (Intron-A), interferon alpha 2a (Roferon), interferon alpha hiệu ứng (Infergen). Tất cả các dạng này dường như hiệu quả như nhau và tác dụng phụ tương tự. Mức độ đáp ứng duy trì trong 6 tháng điều trị bằng interferon alpha chỉ vào khoảng 8%. Kéo dài thời gian điều trị đến 48 tuần tăng đáp ứng duy trì đến 15%. Sau đó, với kỹ thuật phân tử, những yếu tố như genotype virus, số lượng virus trong máu, hình dạng mô gan vi thể, và một vài đặc điểm bệnh nhân được ghi nhận cho giai đoạn duy trì. Những đặc điểm có lợi này gồm :
Genotype 2 hay 3.
Lượng virus <2 triệu bản/ml.
Không có xơ gan .
Giới nữ.
< 40 tuổi.
Ví dụ những người bị nhiễm genotype 2 dường như đáp ứng với liệu pháp interferon thường gấp 2 lần so với bệnh nhân nhiễm genotype 1. Do đó, chọn lựa bệnh nhân với những đặc điểm này cho điều trị interferon làm tăng thêm thời gian lui bệnh (giai đoạn duy trì).
Interferon thường kết hợp và ribavirin.
Tác nhân kháng virus, ribavirin(Rebetol) là một chất tương tự nucleoside lấy từ miệng. Chất giống nucleoside là phân tử nhân tạo rất giống như đơn vị hóa sinh tạo nên chất liệu di truyền (RNA và DNA). Do đó, ribavirin hoạt động như kẻ giả danh lừa nguyên liệu di truyền của virus và làm chậm sự tái bản của chúng.
Hoá ra ribavirin không có hiệu quả điều trị viêm gan siêu vi C khi dùng một mình, mà có lợi khi kết hợp với interferon thông thường. Tổng đáp ứng duy trì (SR ) với interferon alpha 2b kết hợp với ribavirin(Rebetron) trong 48 tuần khoảng 40%. Tuy nhiên, SR ở bệnh nhân nhiễm genotype 2 hay 3 là 60% so với khoảng 30% ở bệnh nhân nhiễm genotype 1.
Bệnh nhân nhiễm genotype 1, có thể với lượng virus thấp, có lợi khi điều trị 48 tuần hơn là 24 tuần. Mặt khác, bệnh nhân nhiễm genotype 2 hay 3, bất kể lượng virus, đáp ứng tương tự dù là điều trị Rebetron 24 hay 48 tuần. Do đó, bất kể số lượng virus, bệnh nhân với genotype 1 nên điều trị 48 tuần và bệnh nhân với genotype 2 hay 3 nên điều trị 24 tuần với Rebetron.
Kết hợp Rebetron liên quan đến tác dụng phụ nhiều hơn là liệu pháp interferon đơn thuần. Thật vậy, trên 20% bệnh nhân điều trị với Rebetron đòi hỏi phải giảm liều hay ngưng điều trị vì tác dụng phụ của nó. Tuy nhiên, điều trị kết hợp này đại diện cho tiến bộ trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn và đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc mà liệu pháp tương lai phải cân nhắc.
Trong những thử nghiệm trước đây dùng interferon đơn thuần, lượng virus tìm thấy sau 12 tuần điều trị cho thấy bệnh nhân không đáp ứng ngay khi việc điều trị kéo dài 1 năm. Ở vài bệnh nhân, khi điều trị kèm với Rebetron, còn lượng virus sau 12 tuần điều trị nhưng vẫn có đáp ứng duy trì. Do đó, bệnh nhân được điều trị kết hợp nên định lượng HCV RNA PCR sau 24 tuần điều trị. Những người có virus dương tính ở thời điểm đó nên ngưng điều trị, từ đó sẽ có thay đổi để đạt hiệu quả đáp ứng duy trì.
Liệu pháp interferon biến đổi đơn thuần
Interferon alpha thông thường được hấp thụ và thải trừ qua thận. Trong 12 giờ đầu điều trị interferon, thuốc tác động đến lượng virus làm giảm số lượng vì virus bị tiêu diệt bởi interferon. Tuy nhiên, sau đó virus lại tăng lên lại vì interferon được thải nhanh. Một cách để giữ lượng virus ở mức thấp là làm chậm quá trình thải interferon.
Một tiến bộ hoá học được gọi là pegylation interferon (hình thành interferon biến đổi) đã được phát hiện có thể làm chậm sự thanh thải interferon. Pegylation làm gắn phân tử polyethylen glycol (PEG) vào interferon. Khi gắn vào interferon, PEG về cơ bản sẽ làm tăng thời gian mà interferon có thể ở trong cơ thể để diệt virus.
Hiện nay có 2 loại interferon biến đổi : alpha 2b (Peg-Intron A) và alpha 2a (Pegasys). Peg-Intron A đã được FDA thừa nhận trong khi Pegasys thì còn đang xem xét. Cả 2 loại interferon biến đổi được dùng 1lần/tuần và kết quả là interferon tồn tại hằng định trong máu 7 ngày. Do đó, tiện ích này sẽ bỏ đi nhu cầu dùng hằng ngày đối với interferon thường. Ngoài ra, tuy sự khác biệt về cấu trúc và liều lượng giữa 2 loại inteferon pegylated nhưng không có sự khác biệt về hiệu quả và tính an toàn của chúng.
Dữ liệu về interferon biến đổi vẫn còn đang làm rõ từ những thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải hiểu là chưa có một so sánh từ đầu đến cuối giữa 2 loại interferon biến đổi này. Nói cách khác, 2 loại interferon biến đổi chưa được so sánh trực tiếp với nhau trong cùng một thử nghiệm lâm sàng. Do đó, mức độ đáp ứng duy trì (SR ) có được với 1 interferon biến đổi trong 1 nghiên cứu không thể so sánh hiển nhiên với SR lấy từ một nghiên cứu khác. SR chung ở bệnh nhân chưa điều trị trước đây dùng Pegasys 48 tuần là 39%, có thể so sánh được với SR của liệu pháp Rebetron kết hợp đã được báo cáo trước đây.
Trong một nghiên cứu khác, SR thấp hơn đối với Peg-Intron A. Tuy nhiên, sự khác biệt từ SR được báo cáo cho Pegasys không có ý nghĩa vì có sự khác nhau về genotype 1 ở 2 nghiên cứu. Do đó, có thể an tâm nói rằng 2 loại interferon biến đổi hiệu quả SR như nhau, và tương đương với hiệu quả của Rebetron kết hợp. Bên cạnh đó, interferon biến đổi dung nạp tốt hơn Rebetron kết hợp (Xem thêm phần tác dụng phụ ở dưới).
Interferon biến đổi kết hợp với Ribavirin.
Trong nghiên cứu so sánh interferon biến đổi (Peg-Intron A hoặc Pegasys ) kết hợp với Ribavirin và Rebetron kết hợp, interferon biến đổi kết hợp Ribavirin có hiệu quả hơn, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm genotype 1. Với genotype 1, SR là 45% cho interferon biến đổi kết hợp Ribavirin so với 35% của Rebetron kết hợp. Như mong đợi, kết quả chung ở bệnh nhân genotype 2 hay 3 ở mỗi nhóm điều trị này thì cũng tốt hơn (SR 60% đến 80%). Tuy nhiên, những khác biệt giữa nhóm điều trị bệnh nhân với genotype 2 hay 3 khó khăn để đánh giá hơn bệnh nhân nhiễm genotype 1 ít nhất 2 lý do :
Đầu tiên, tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này điều trị 48 tuần. (Nhớ là chỉ 24 tuần điều trị Rebetron kết hợp đòi hỏi ở nhóm genotype 2 hay 3). Thứ hai, ở những dân số khác nhau mà kết quả thu được không chấp nhận trong đáp ứng điều trị.
(Theo BSGĐ)
Vai trò của xét nghiệm RNA-HCV định lượng là gì?
Nên chú ý rằng xét nghiệm định lượng đơn thuần lượng virus trong máu không tương ứng với độ nặng của viêm gan siêu vi C. Ngoài ra, lượng virus dao động ở những người nhiễm, mặc dù sự khác biệt này ít có ý nghĩa, nghĩa là dưới 10 lần khác nhau. Vì vậy, không có một giá trị thực tế nào định lượng virus ở bệnh nhân không theo điều trị.
Tuy nhiên, RNA-PCR định lượng là rất đúng ở bệnh nhân đang được điều trị kháng virus hay những người được giám sát suốt thời gian điều trị. Ví dụ, ở bệnh nhân có lượng RNA-HCV ban đầu >2 triệu bản sao/ml (>800,000IU/ml) có thể có đáp ứng duy trì đối với interferon đơn thuần thông thường hay với interferon kết hợp và liệu pháp ribavirin. Hơn nữa, bệnh nhân có ít hơn 20 lần lượng virus sau 12 tuần điều trị interferon biển đổi thì cũng không thể có đáp ứng duy trì.
Xét nghiệm nào nhận diện genotype virus ?
Kỹ thuật PCR của acid nucleic ứng dụng để xác nhận genotype HCV. Vài trường hợp đặc biệt, mục đích xác định genotype là để định liệu thời gian điều trị kháng virus. Vì vậy, bệnh nhân với genotype 2 hay 3 có thể được điều trị 6 tháng với liệu pháp kết hợp Rebetron (xem điều trị HCV ở dưới thay vì điều trị 12 tháng dành cho bệnh nhân nhiễm genotype 1). Hơn nữa, bệnh nhân nhiễm genotype 2 hay 3 có thể đáp ứng với liệu pháp interferon hơn là những người nhiễm genotype 1. Vì vậy, hiểu biết về genotype có thể có ích trong việc tiên lượng khả năng đáp ứng thuận lợi đối với liệu pháp interferon.
Vai trò của sinh thiết gan trong quản lý viêm gan siêu vi C ?
Nhiều cuộc thảo luận đã tập trung vào vai trò của sinh thiết gan trong việc quản lý bệnh nhân viêm gan siêu vi C. Nhiều chuyên gia về gan nhận thấy rằng, sinh thiết gan là một phần quản lý của bất cứ bệnh nhân viêm gan siêu vi C nào. Một mặt, bệnh nhân có sẵn bệnh gan nền mà không có triệu chứng, thăm khám và xét nghiệm nào bất thường. Mặt khác, sinh thiết gan cung cấp những thông tin quan trọng về độ nặng, và từ đó giúp tiên lượng được bệnh gan.
Một vài nhà giải phẫu bệnh sử dụng chỉ số hoạt động mô Knodell (HAI), là một chỉ số hỗn hợp kết hợp 4 đặc tính khác nhau của sinh thiết gan. Với HAI, sinh thiết gan bình thường được 0 điểm, trong khi sinh thiết cho thấy xơ gan với viêm gan đang hoạt động thì đến 22 điểm. Tuy nhiên, hầu hết các nhà giải phẫu bệnh (chuyên gia nghiên cứu về mô) ngày nay dùng hệ thống mới hơn. Hệ thống này bao gồm nguyên nhân của viêm gan, độ lớn của sẹo (hoá sợi) theo thang điểm từ 0 (không hoá sợi) đến 4 (xơ hoá), và tình trạng viêm (tế bào lympho gây nên tổn thương tế bào gan) theo thang điểm 0-4.
Nghiên cứu gần đây cho rằng sinh thiết ngay từ đầu có thể tiên đoán được khả năng tiến đến xơ gan trong vòng 10 năm. Không có gì ngạc nhiên khi bệnh nhân với tổn thương viêm và hoá sợi trung bình có khả năng tiến đến xơ gan nhiều hơn người không có hoá sợi và tổn thương viêm tối thiểu. Ngoài ra, với mong muốn điều trị, bệnh nhân có xơ gan ít, có thể đáp ứng với liệu pháp interferon đơn thuần thông thường hơn là người không có xơ gan. Do đó, những thông tin lấy từ sinh thiết gan có thể giúp bệnh nhân và bác sĩ cân nhắc giữa nguy cơ và thuận lợi của liệu pháp kháng virus.
Mặt khác, có những chuyên gia khác về gan không chủ trương sinh thiết gan. Họ đưa ra trong số những lý do khác, có chi phí của sinh thiết với lợi ích của nó. Sinh thiết gan thường ít làm, hơn nữa cũng mắc tiền, cho nên nhiều bệnh nhân thích hợp với điều trị kháng virus có thể cân nhắc liệu pháp này mà không cần sinh thiết gan.
Ai nên được điều trị kháng HCV ?
Bất kỳ ai nhiễm viêm gan siêu vi C mạn tính đều là ứng cử viên của liệu pháp kháng virus. Tuy nhiên, với những hiểu biết của chúng ta về nguồn gốc tự nhiên của viêm gan siêu vi C mạn tính, và hiệu quả cũng như tác dụng phụ của liệu pháp kháng virus hiện nay. Hội nghị phát triển thống nhất NIH khuyến cáo điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ cao tiến đến xơ gan. Ví dụ như những người có tất cả các đặc điểm sau đây :
ALT tăng hằng định.
Có thể tìm thấy RNA-HCV.
Bằng chứng của hoá sợi trên sinh thiết gan.
Bằng chứng của tổn thương viêm vừa phải và tế bào gan (hoại tử) trên sinh thiết.
Điều này không rõ nếu bệnh nhân có một vài nhưng không có tất cả các tiêu chuẩn này nên được điều trị không.
Do đó, NIH thống nhất chủ trương rằng, bệnh nhân không phù hợp với tất cả tiêu chuẩn đưa ra được điều trị trong một chế độ nghiên cứu. Những nhà cố vấn báo cho những người tham gia nghiên cứu, để tin tức có thể lấy được từ kinh nghiệm điều trị những bệnh nhân này. Ví dụ những bệnh nhân có :
Xét nghiệm gan bình thường cố định và viêm nhẹ trên sinh thiết gan.
Xơ gan còn bù (không có dấu hiệu suy gan như vàng da, bụng báng, bệnh não, hay xuất huyết).
Dưới 18 hay trên 65 tuổi.
Người đồng nhiễm HIV.
Bệnh nhân xơ gan mất bù (dấu hiệu suy gan mạn) chỉ nên được điều trị trong chế độ nghiên cứu. Ngoài ra, họ nên được theo dõi sát, tốt nhất là được ghép gan.
Những người không nên điều trị với liệu pháp kháng virus bao gồm những người đang dùng thuốc lậu hay rượu, đang bị trầm cảm, tế bào máu thấp, bệnh tuyến giáp không điều trị, bệnh tự miễn, và những bệnh lý nghiêm trọng khác (ví dụ bệnh tim có triệu chứng, cao huyết áp không kiểm soát, hay đái tháo đường), đang có thai, hay đang nhận cơ quan ghép đặc (ví dụ thận).
Về cơ bản, việc quyết định đối với điều trị kháng virus ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C nên được thực hiện với cân nhắc cẩn thận về nguy cơ và lợi ích.
Mục đích điều trị HCV là gì ?
Mục đích sau cùng của điều trị kháng virus là loại bỏ virus, cải thiện và bình thường hoá xét nghiệm về gan và mô học, ngăn ngừa tiến triển đến xơ gan và ung thư gan, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.
Hiện nay, phép đo phù hợp duy nhất để đánh giá lợi ích điều trị là đáp ứng virus học đối với điều trị được đo bằng RT-PCR hay TMA. Ngoài ra, như đã chỉ dẫn ở trên, chỉ có đáp ứng duy trì là có khả năng đạt được mục đích cuối cùng. Như đã lưu ý, đáp ứng điều trị được định nghĩa là không thể tìm thấy RNA HCV 6 tháng sau khi hoàn chỉnh đợt điều trị kháng virus. Hầu hết bệnh nhân có đáp ứng duy trì vẫn còn giảm tiếp một cách mập mờ.
Nhiều người không đáp ứng (đối với virus) vẫn có thể có đáp ứng hoá sinh (ví dụ ALT bình thường), có hoặc không có biểu hiện triệu chứng. Nhưng một đáp ứng sinh hoá (và triệu chứng ) thì không đủ để cho biết hay tiên đoán kết quả có thuận lợi. Tuy vậy, ngay ở những người có đáp ứng trở lại hay không đáp ứng, cải thiện tổn thương và sẹo ở gan đôi khi có thể nhận thấy sau điều trị interferon. Tuy nhiên, một cách tự nhiên, sự cải thiện ở những bệnh nhân này không có giá trị như ở những người có đáp ứng duy trì. Thật vậy, chỉ khi virus bị tiêu diệt thì hiệu quả điều trị mới có.
Lựa chọn phương pháp điều trị nào cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính chưa được điều trị trước đây ?
Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính chưa được điều trị trước đây bao gồm interferon thông thường (đã lỗi thời), interferon thường kết hợp và ribavirin, interferon biến đổi và interferon biến đổi kết hợp với ribavirin.
Interferon thường đơn độc.
Trong quá khứ, phương pháp điều trị chính của viêm gan siêu vi C mạn tính là interferon alpha. Interferon là một họ protein tự nhiên được sản xuất bởi cơ thể nhằm chống lại virus. Interferon được cung cấp bằng tiêm dưới da, tương tự như của insulin. Khi điều trị với interferon có tiến triển, mức độ đáp ứng duy trì tăng lên đáng kể.
Thật vậy, rất có ích khi xem lại tiến triển của điều trị interferon. Cho đến ngày nay, 3 loại interferon alpha được chấp nhận bởi FDA :interferon alpha 2b (Intron-A), interferon alpha 2a (Roferon), interferon alpha hiệu ứng (Infergen). Tất cả các dạng này dường như hiệu quả như nhau và tác dụng phụ tương tự. Mức độ đáp ứng duy trì trong 6 tháng điều trị bằng interferon alpha chỉ vào khoảng 8%. Kéo dài thời gian điều trị đến 48 tuần tăng đáp ứng duy trì đến 15%. Sau đó, với kỹ thuật phân tử, những yếu tố như genotype virus, số lượng virus trong máu, hình dạng mô gan vi thể, và một vài đặc điểm bệnh nhân được ghi nhận cho giai đoạn duy trì. Những đặc điểm có lợi này gồm :
Genotype 2 hay 3.
Lượng virus <2 triệu bản/ml.
Không có xơ gan .
Giới nữ.
< 40 tuổi.
Ví dụ những người bị nhiễm genotype 2 dường như đáp ứng với liệu pháp interferon thường gấp 2 lần so với bệnh nhân nhiễm genotype 1. Do đó, chọn lựa bệnh nhân với những đặc điểm này cho điều trị interferon làm tăng thêm thời gian lui bệnh (giai đoạn duy trì).
Interferon thường kết hợp và ribavirin.
Tác nhân kháng virus, ribavirin(Rebetol) là một chất tương tự nucleoside lấy từ miệng. Chất giống nucleoside là phân tử nhân tạo rất giống như đơn vị hóa sinh tạo nên chất liệu di truyền (RNA và DNA). Do đó, ribavirin hoạt động như kẻ giả danh lừa nguyên liệu di truyền của virus và làm chậm sự tái bản của chúng.
Hoá ra ribavirin không có hiệu quả điều trị viêm gan siêu vi C khi dùng một mình, mà có lợi khi kết hợp với interferon thông thường. Tổng đáp ứng duy trì (SR ) với interferon alpha 2b kết hợp với ribavirin(Rebetron) trong 48 tuần khoảng 40%. Tuy nhiên, SR ở bệnh nhân nhiễm genotype 2 hay 3 là 60% so với khoảng 30% ở bệnh nhân nhiễm genotype 1.
Bệnh nhân nhiễm genotype 1, có thể với lượng virus thấp, có lợi khi điều trị 48 tuần hơn là 24 tuần. Mặt khác, bệnh nhân nhiễm genotype 2 hay 3, bất kể lượng virus, đáp ứng tương tự dù là điều trị Rebetron 24 hay 48 tuần. Do đó, bất kể số lượng virus, bệnh nhân với genotype 1 nên điều trị 48 tuần và bệnh nhân với genotype 2 hay 3 nên điều trị 24 tuần với Rebetron.
Kết hợp Rebetron liên quan đến tác dụng phụ nhiều hơn là liệu pháp interferon đơn thuần. Thật vậy, trên 20% bệnh nhân điều trị với Rebetron đòi hỏi phải giảm liều hay ngưng điều trị vì tác dụng phụ của nó. Tuy nhiên, điều trị kết hợp này đại diện cho tiến bộ trong điều trị viêm gan siêu vi C mạn và đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc mà liệu pháp tương lai phải cân nhắc.
Trong những thử nghiệm trước đây dùng interferon đơn thuần, lượng virus tìm thấy sau 12 tuần điều trị cho thấy bệnh nhân không đáp ứng ngay khi việc điều trị kéo dài 1 năm. Ở vài bệnh nhân, khi điều trị kèm với Rebetron, còn lượng virus sau 12 tuần điều trị nhưng vẫn có đáp ứng duy trì. Do đó, bệnh nhân được điều trị kết hợp nên định lượng HCV RNA PCR sau 24 tuần điều trị. Những người có virus dương tính ở thời điểm đó nên ngưng điều trị, từ đó sẽ có thay đổi để đạt hiệu quả đáp ứng duy trì.
Liệu pháp interferon biến đổi đơn thuần
Interferon alpha thông thường được hấp thụ và thải trừ qua thận. Trong 12 giờ đầu điều trị interferon, thuốc tác động đến lượng virus làm giảm số lượng vì virus bị tiêu diệt bởi interferon. Tuy nhiên, sau đó virus lại tăng lên lại vì interferon được thải nhanh. Một cách để giữ lượng virus ở mức thấp là làm chậm quá trình thải interferon.
Một tiến bộ hoá học được gọi là pegylation interferon (hình thành interferon biến đổi) đã được phát hiện có thể làm chậm sự thanh thải interferon. Pegylation làm gắn phân tử polyethylen glycol (PEG) vào interferon. Khi gắn vào interferon, PEG về cơ bản sẽ làm tăng thời gian mà interferon có thể ở trong cơ thể để diệt virus.
Hiện nay có 2 loại interferon biến đổi : alpha 2b (Peg-Intron A) và alpha 2a (Pegasys). Peg-Intron A đã được FDA thừa nhận trong khi Pegasys thì còn đang xem xét. Cả 2 loại interferon biến đổi được dùng 1lần/tuần và kết quả là interferon tồn tại hằng định trong máu 7 ngày. Do đó, tiện ích này sẽ bỏ đi nhu cầu dùng hằng ngày đối với interferon thường. Ngoài ra, tuy sự khác biệt về cấu trúc và liều lượng giữa 2 loại inteferon pegylated nhưng không có sự khác biệt về hiệu quả và tính an toàn của chúng.
Dữ liệu về interferon biến đổi vẫn còn đang làm rõ từ những thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải hiểu là chưa có một so sánh từ đầu đến cuối giữa 2 loại interferon biến đổi này. Nói cách khác, 2 loại interferon biến đổi chưa được so sánh trực tiếp với nhau trong cùng một thử nghiệm lâm sàng. Do đó, mức độ đáp ứng duy trì (SR ) có được với 1 interferon biến đổi trong 1 nghiên cứu không thể so sánh hiển nhiên với SR lấy từ một nghiên cứu khác. SR chung ở bệnh nhân chưa điều trị trước đây dùng Pegasys 48 tuần là 39%, có thể so sánh được với SR của liệu pháp Rebetron kết hợp đã được báo cáo trước đây.
Trong một nghiên cứu khác, SR thấp hơn đối với Peg-Intron A. Tuy nhiên, sự khác biệt từ SR được báo cáo cho Pegasys không có ý nghĩa vì có sự khác nhau về genotype 1 ở 2 nghiên cứu. Do đó, có thể an tâm nói rằng 2 loại interferon biến đổi hiệu quả SR như nhau, và tương đương với hiệu quả của Rebetron kết hợp. Bên cạnh đó, interferon biến đổi dung nạp tốt hơn Rebetron kết hợp (Xem thêm phần tác dụng phụ ở dưới).
Interferon biến đổi kết hợp với Ribavirin.
Trong nghiên cứu so sánh interferon biến đổi (Peg-Intron A hoặc Pegasys ) kết hợp với Ribavirin và Rebetron kết hợp, interferon biến đổi kết hợp Ribavirin có hiệu quả hơn, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm genotype 1. Với genotype 1, SR là 45% cho interferon biến đổi kết hợp Ribavirin so với 35% của Rebetron kết hợp. Như mong đợi, kết quả chung ở bệnh nhân genotype 2 hay 3 ở mỗi nhóm điều trị này thì cũng tốt hơn (SR 60% đến 80%). Tuy nhiên, những khác biệt giữa nhóm điều trị bệnh nhân với genotype 2 hay 3 khó khăn để đánh giá hơn bệnh nhân nhiễm genotype 1 ít nhất 2 lý do :
Đầu tiên, tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này điều trị 48 tuần. (Nhớ là chỉ 24 tuần điều trị Rebetron kết hợp đòi hỏi ở nhóm genotype 2 hay 3). Thứ hai, ở những dân số khác nhau mà kết quả thu được không chấp nhận trong đáp ứng điều trị.
(Theo BSGĐ)
and 
Comment